Formulaire de demande de dérogation pour la simplification de l’étiquetage des substances et des préparations selon la législation sur les produits chimiques (art. 12 de l'ordonnance sur les produits chimiques, OChim)
La communication préalable de la préparation ou de la substance ainsi que leur composition complète est condition nécessaire à toute demande.
S’il existe une décision de portée générale relative au groupe de produits concerné, la demande de dérogation n’est pas nécessaire.
	
Demandeur – Nom et adresse :
     

	
Fabricant / importateur CH – Nom et adresse :
     

	
Nom commercial :
     
	
CPID :
     
	
Communication
La substance ou la préparation est-elle enregistrée dans le registre des produits1 avec sa composition complète ?
 oui

•		
Taille de l’emballage (par unité de conditionnement) :
•	S’il s’agit d’une boîte :
Quantité de remplissage :       g
Largeur :       cm
Hauteur :       cm
Profondeur :       cm

•	Bouteille :
Volume :       ml
Diamètre :      cm
Hauteur :       cm

•	Aérosol :
Quantité de remplissage :     ml
Diamètre :     cm
Hauteur :      cm

Si autre, préciser :      
	
Quantité annuelle mise sur le marché suisse :
     
	
Type de dérogation demandée :
     
	
 pictogramme de danger
 mention d'avertissement
 Phrases H
 Phrases P
 Caractérisation particulière
 Langues officielles
 Substances déclarées
 Présentation de l’étiquette

Aspects particuliers :
     
	
Motif :
     
	
Statut dans l’UE :

Le produit est-il commercialisé dans un Etat membre de l’UE ?      
Une demande de simplification de l’étiquetage a-t-elle été déposée dans un Etat membre ?      
Si oui, dans quel pays ?      
Quelle a été la décision rendue ?      	
Annexes (étiquette, échantillon d’emballage, etc…) :      
Si disponible: mode d'emploi et fiche de données de sécurité	
Un émolument selon l’ordonnance sur les émoluments perçus en application de la législation sur les produits chimiques (OEChim), art. 4, al. 1, annexe, chiffre 4a, est prélevé pour le traitement d’une demande.	
Les demandes remplies de façon inexacte seront retournées pour être complétées.	
Prière d’envoyer le formulaire à :	Office fédéral de la santé publique
Organe de réception des notifications
des produits chimiques
CH - 3003 Berne
Téléphone : +41 (0)58 462 73 05

cheminfo@bag.admin.ch
www.anmeldestelle.admin.ch